điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và thắt lưng

 

TÓM TẮT

Thoát vị đĩa đệm thắt lưng và cổ là hai loại thường gặp nhất hiện nay. Tuy nhiên, thoát vị đĩa đệm thắt lưng chiếm ưu thế hơn và thường gặp nhất, đôi khi có ảnh hưởng đến chức năng vận động và cảm giác, nhất là đau ảnh hưởng đến công việc mỗi ngày. Chẩn đoán hiện nay không còn là một vấn đề khó khăn như trước đây, vai trò của cộng hưởng từ (MRI) như là một tiêu chuẩn vàng. Điều trị nội khoa vẫn đặt ra ngay từ lúc đầu trong tất cả các trường hợp. Ngoại khoa chỉ đặt ra khi kết quả điều trị nội khoa hoàn toàn thất bại.

1. Tổng quan

Bệnh lý thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ và thắt lưng là rất phổ biến hiện nay. Ở thời đại hiện nay, đau đốt sống cổ và thắt lưng thường xảy ra lứa tuổi trung niên và người có tuổi. Phần lớn bệnh nhân này có liên quan đến thoái hóa đốt sống cổ và thắt lưng làm ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày như rối loạn các chức năng vận động, cảm giác và đau, đặc biệt là hệ thống dây chằng không còn mềm mại nữa [2]. Chính vì vậy, vai trò bản lề của đốt sống bị hạn chế tại hai khu vực thiết yếu là đốt sống cổ và đốt sống ngực – thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cổ và thắt lưng thường xảy ở những lứa tuổi khác nhau. Thoát vị đĩa đệm cổ thường gặp người trung niên và có tuổi; đối với thoát vị đĩa đệm thắt lưng gặp nhiều ở tuổi trung niên do lao động nặng hoặc ngồi lâu ở văn phòng hoặc liên quan đến một số công việc hằng ngày do ngồi lâu.

2. Đặc điểm giải phẫu, vi cấu trúc và sinh hoá học của đĩa đệm

Bảng sụn tận cùng là một lớp bề mặt nằm giữa thân sống và đĩa đệm, được gọi là sụn thấu quang (hyaline cartilage). Bảng sụn thấu quang nầy được bám chặt vào bảng tận cùng thân sống được gọi là lá sàn (sieve-like layer). Đây được coi như là một lớp vôi hóa với những lỗ trong suốt nối khoang tủy xương với màng tận cùng để cung cấp dinh dưỡng cho đĩa đệm.

Vòng xơ của đĩa liên đốt sống bình thường bao gồm các sợi collagen, phần lớn các sợi collagen này là collagen type 2, ngoài ra còn có kết hợp của collagen type 1, số lượng collagen type 1 giảm nhiều hơn ở đoạn cuối. Nhân đĩa điệm gồm proteoglycans, nhất là chondroitin sulphates A và C, kratosulphate và dermatan sulphate với một số lượng nhỏ hyaluronic acid, tất cả gộp chung lại tạo thành những phân tử proteoglycans. Thành phần dịch của nhân đệm lúc sanh là 88% và giảm đến 65% khi có tuổi. Trong khi 78% vòng xơ là nước lúc sanh rồi giảm đến 70% khi lứa tuổi trung niên. Khi đĩa đệm bị thoái hoá, thành phần nước được thay đổi dẫn đến giảm proteoglycan biểu hiện ở lứa tuổi còn trẻ. Bình thường có sự cân bằng giữa sự tổng hợp và sự suy giảm proteoglycan trong đĩa đệm. Về phương diện thực nghiệm, sự tổng hợp này xảy ra tại vị trí nối nhân – vòng xơ. Sự dinh dưỡng bình thường của đĩa đệm được duy trì bởi sự trao đổi dịch, chuyển hoá và oxygen giữa dòng máu và đĩa đệm. Điều này tuỳ thuộc vào:

• Lực đẩy ra do:
  • Hoạt động của cơ.
  • Sức hút .
• Lực thẩm thấu và lực ion.
• Tính thấm của màng tận cùng.
• Sự cung cấp máu của thân sống tại chỗ nối với màng tận cùng thân sống.

Để giúp cho đĩa đệm hoạt động bình thường, oxygen phải được cung cấp đầy đủ để duy trì dinh dưỡng đĩa đệm, nếu bất cứ lý do nào làm giảm oxygen sẽ gây ra sự thay đổi enzym dẫn đến thoái hoá đĩa đệm. Khi có sự thoái hoá hoặc có tổn thương màng tận cùng hoặc tác động xoay lâu ngày sẽ làm ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm và làm cho thoái hoá gia tăng.

Nếu dinh dưỡng đĩa đệm bị xáo trộn cũng làm ảnh hưởng đến chuyển hóa của đĩa đệm, đó là yếu tố làm gia tăng đau thắt lưng, điều này được chứng minh bởi V.Mooney (1998). Khi sử dụng đo lường pH bên trong đĩa đệm ở người đau thắt lưng lâu ngày cho thấy có nhiều acid hơn là những người không có triệu chứng đau thắt lưng.

3. Chẩn đoán

Trước thập niên 70 chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cổ và thắt lưng còn gặp nhiều khó khăn do sử dụng chất cản quang dầu và sau đó là cản quang tan trong nước. Khi vào đầu thập niên 70, CT Scanner được đưa vào sử dụng như là một cuộc cách mạng vĩ đại trong y học, trong đó ngành ngoại khoa thần kinh như có một tia sáng kỳ diệu làm thay đổi giá trị chẩn đoán thoát vị đĩa đệm đạt đến độ chính xác cao hơn và an toàn hơn. Mãi đến thập niên 80, MRI Scan ra đời gây ra một chấn động lớn trên toàn thế giới, mở ra thời đại vinh quang của y học, lại một lần nữa giúp cho các nhà phẫu thuật thần kinh thiết lập các chẩn đoán hoàn hảo hơn, chính xác hơn trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cổ và thắt lưng để đưa ra chỉ định phẫu thuật chính xác và kết quả đạt được như mong muốn.

Xem thêm: Chứng đau thần kinh tọa và thoát vị đĩa đệm

Cộng hưởng từ (MRI) là một phương pháp không xâm lấn và không cần nhập viện. Đối với cộng hưởng từ có thể khảo sát thêm các bệnh lý ở tủy sống và chùm đuôi ngựa mà các phương pháp khác còn hạn chế. Tuy CT Scan vẫn có thể chẩn đoán được thoát vị đĩa đệm  nhưng MRI vẫn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn. Hiện nay, CT Scan hơn hẳn MRI trong đánh giá hội chứng xâm lấn rễ do thoái hóa hoặc do yếu tố khác. Đối với MRI không có chất thuận từ rất khó phân biệt giữa khối xơ và thoát vị đĩa đệm tái phát. Vì vậy, MRI với chất thuận từ giúp phân biệt được khối mô xơ và thoát vị đĩa đệm tái phát dể dàng hơn.

Đối với thoát vị đĩa đệm cổ, MRI cũng là phương pháp không xâm lấn, giúp khảo sát đầy đủ tủy sống và rễ để loại trừ các nang hoặc khối u hoặc những tổn thương khác… Ngoài ra còn khảo sát mất nước của đĩa đệm do thoái hoá đốt sống. MRI với T1 và T2 cho thấy hình ảnh lồi rõ đĩa đệm trên lát cắt dọc và ngang mà không cần chất thuận từ, đồng thời khảo sát thêm về nhồi máu tủy tương ứng với vị trí của thoát vị. Nếu nghi ngờ có thương tổn trong nhu mô tủy hay ngoài nhu mô thì phải sử dụng chất thuận từ để khảo sát.

Hiện nay CT Scan đánh giá hội chứng xâm lấn rễ do thoái hóa tốt hơn so với MRI. Nếu trong trường hợp có chồi xương hoặc cốt hóa dây chằng dọc sau (ossification of posterior longitudinal ligament), cần phải khảo sát thêm CT Scan không cản quang kèm theo tái tạo đốt sống cổ để đánh giá đầy đủ và chính xác hơn.

4. Giải pháp tối ưu nào trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và thắt lưng

– Điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm thắt lưng:

Điều trị ngoại khoa là loại bỏ nhân đệm chèn ép rễ và chùm đuôi ngựa để hồi phục lại chức năng bình thường cho bệnh nhân. Nếu đặt chỉ định đúng trong điều trị ngoại khoa thì kết quả tốt có thể đạt được trên 80%. Tuy nhiên, trong trường hợp nhân đệm chèn ép rễ thần kinh lâu ngày ảnh hưởng nhiều đến cảm giác nông, đôi khi khó cải thiện lại hoàn toàn cảm giác sau khi rễ được giải phóng. Hiện nay, có hai phương pháp ngoại khoa được coi là chính thống được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới, đây là những phương pháp xâm lấn tối thiểu, quan sát các rễ thần kinh và các tĩnh mạch quanh màng cứng một cách rõ ràng, đồng thời có thể tìm thấy những bất thường khác trong lúc phẫu thuật như u, di dạng mạch máu hoặc áp xe…

+ Vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm (Microdiskectomy)

Đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu, sử dụng kính vi phẫu thuật để quan sát thật rõ các thần kinh và mạch máu trong phẫu thuật, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch quanh màng cứng và đặc biệt là rễ thần kinh và màng tủy. Hiện nay, phương pháp này được áp dụng rộng rãi như là một “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng.

Vi phẫu thuật trong thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng được chỉ định rộng rãi hơn so với phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi như trong trường hợp: thoát vị đĩa đệm kèm hẹp ống sống thắt lưng, hẹp lỗ liên hợp [1],  hẹp ngách bên hoặc hẹp trung tâm, khối mô xơ quanh màng tủy…

+ Lấy nhân đệm nội soi (foraminal epidural endoscopic diskectomy):

Phương pháp này hiện nay cũng được áp dụng rất phổ biến để lấy nhân đệm qua hệ thống nội soi. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn nhiều hạn chế so với phương pháp lấy nhân đệm vi phẫu [6]. Sau đây là một số chống chỉ định lấy nhân đệm qua nội soi:

     – Phẫu thuật đốt sống trước đây.

     –  Bệnh lý nhiều tầng và trung tâm.

     –  Hẹp hoặc lồi đĩa đệm.

     –  Mô xơ ngoài màng tủy.

     –  Hẹp ống sống.

     –  Hẹp lỗ liên hợp.

     –  Hẹp ngách bên hoặc hẹp trung tâm.

     –  Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng và trung tâm.

     –  Hẹp khoang đĩa đệm và hẹp lỗ liên hợp.

     –  Thoát vị đĩa đệm tái phát và xơ hóa.

     –  Bệnh lý đĩa đệm thoái hóa với hẹp khoang đĩa đệm kèm hẹp lỗ liên hợp.

     –  Mất vững đốt sống.

Để có kết quả tốt sau mổ lấy nhân đệm qua nội soi cần phải đặt chỉ định thật chính xác và phù hợp. Đối với những trường hợp chống chỉ định trong nội soi có thể áp dụng phương pháp vi phẫu thuật để điều trị. Như vậy, chỉ định điều trị vi phẫu thuật rộng rãi hơn so với phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi. Đôi khi có những trường hợp mổ nội soi thất bại phải được hỗ trợ bằng mổ vi phẫu.

Xem thêm: Cập nhật các phương pháp điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

– Vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ (Cervical microdiscectomy):

Có thể sử dụng ngoại khoa hoặc nội khoa hoặc cả hai phương pháp. Điều trị nội khoa chủ yếu là giảm triệu chứng đau với biện pháp nằm nghỉ, xoa nóng, xoa bóp các cơ cổ, giảm đau và giãn cơ. Đây là những phương pháp thông thường và đơn giản dành cho những trường hợp nhẹ. Ngoài ra, điều trị đặc biệt hơn với bất động cổ bằng vòng cổ cứng hoặc mềm kết hợp kéo cổ từng đợt mỗi ngày. Đối với các biện pháp thông thường trên có thể áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú, đồng thời phải đánh giá thường xuyên sự cải thiện về triệu chứng và hội chứng của bệnh nhân, vì các triệu chứng có thể xảy ra không phải liên tục.

Điều trị ngoại khoa được đặt ra cho những bệnh nhân đau kéo dài và không đáp ứng với nội khoa mà dấu thần kinh nặng dần với chèn ép tủy cổ và rễ được chứng minh rõ ràng trên cộng hưởng từ [5].

Với những phương pháp vi phẫu thuật qua lối trước để loại bỏ nhân đệm chèn ép tủy cổ và rễ cho kết quả rất tốt và ít biến chứng [3]. Vi phẫu thuật qua lối trước là một phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cổ được áp dụng rất rộng rãi trên toàn thế giới hiện nay. Sau khi lấy bỏ nhân đệm chèn ép rễ và tủy, một đĩa đệm nhân tạo được thay thế làm bằng Titanium và Ceramic, đây là một loại đĩa đệm có khớp dễ chuyển động nhưng với giá thành cao và là một loại đĩa đệm nhân tạo được thay thế vào đĩa đệm đã được lấy đi như là một phương pháp tiến bộ nhất hiện nay [4], [7].

Đối với những trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ có chèn ép tủy và rễ, đặc biệt chèn ép tủy mà trên lâm sàng có triệu chứng tháp, yếu cả tay và chân kèm theo dấu Hoffmann hoặc Babinski cần phải được mổ sớm để có hy vọng hồi phục tốt sau mổ. Nếu trong những trường hợp yếu cả chân lẫn tay kéo dài thời gian và đi lại ngày càng khó khăn kèm theo cảm giác tê hai tay nặng và có teo cơ, khả năng hồi phục sau mổ rất hạn chế.

Trong những trường hợp chỉ đau rễ đơn thuần, đa số đau một bên tay kèm rối loạn cảm giác nông trong thời gian đầu nhưng về sau có thể ảnh hưởng đến tay đối bên. Đối với những trường hợp này nếu thực hiện phẫu thuật sớm thường khả năng hồi phục khá tốt, đôi khi hồi phục hoàn toàn, giúp người bệnh trở lại cuộc sống bình thường.

Xem thêm: Vật lý Trị liệu trong Thoát vị đĩa đệm cột sống

 

5. Kết Luận

Điều trị ngoại khoa đối với thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ và đốt sống thắt lưng là một biện pháp thích hợp khi điều trị nội khoa không đem lại hiệu quả. Chỉ định mổ được đặt ra khi các triệu chứng lâm sàng phù hợp với hình ảnh MRI. Áp dụng phương pháp vi phẫu thuật là khả năng an toàn cao nhất với kết quả đạt được như mong muốn. Ngoài phương pháp nội soi áp dụng trong điều trị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng; Nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hiện đang được áp dụng nhưng chưa phải là một phương pháp phổ biến. Vi phẫu thuật là một phương pháp phổ cập nhất hiện nay đối với thoát vị đĩa đệm cổ và thắt lưng.